欢迎讨论:省去单独描述项的结论描述一体式报告

一直很关注报告规范问题，搜索后发现华夏老师发起的贴字，真的不错，也想深入扩展谈一下。

最近看到一篇文章讲结构式报告的问题，看后其实不以为然。。那篇文章重点讲的是，经过调研，国外临床医生绝大多数喜欢详细的结构式报告。看后发现其实不过是把我们以前国内外流行的报告，分行写了！没什么新意。大家可以去查找一下这篇文章。。

报告怎么写，各有喜好，有人喜欢详细，就有人喜欢简明，有人以报告字多为荣，有人主张报告在一定范围内字越少越好。。

我想报告该怎么规范，最重要的是应该结合所在医院具体情况，国外一个医生一天审核二十多分报告，可以有大量时间精雕细琢，当成散文来写。国内可以吗?大医院动辄100多份，甚至200份CT MRI,初写医生水平参差不齐，我们有时间精雕细琢吗?

我们该把有限宝贵时间用在阅片上，阅片是什么?是看图像，而不是把大量时间用在描来描去或者改来改去而挤占本来就有限的阅片时间，华夏老师也提到修改初写报告不胜其烦，我是深有同感。

报告再详细有什么用?不会阅片的初写医生把模板一粘贴，内容很多，大多是不符合图像的，他都不会看，何谈描述规范！为什么不会看?试问现在国内有几个实习本科生研究生在意提高自己的阅片能力?本科生在意的是考研，研究生在意的是发文章，考六级，考职业医师证书，好毕业后找工作用！

国内现在解决不了医院自负盈亏，影像检查滥用，报告数量爆发式增长问题，解决不了医患关系紧张的问题，也解决不了论文大于诊断水平的现状。在这种大背景下，如何提高诊断水平，如何减少医疗纠纷才是最重要的！

我的主张是，正常的不描述，异常的把描述和结论糅合在一起，简明扼要，节省时间精力放在读片上。报告应该重点突出。

试举例: 右肺上叶近胸膜2.5cmX2.7cm肿块，分叶短细毛刺可见，密度中等，符合周围型肺癌；右侧中等量胸腔积液，右侧肺门淋巴结稍增大，右侧肾上腺短径2.8cm中等密度形态欠规整结节(转移可能性大)。余:左肺上叶钙化灶及轻度牵拉性支气管扩张，双侧轻度肺气肿。这样的描述和结论糅合在一起的报告，既能提供临床需要信息，又能大量减少初写和审核修改时间，还能避免描述和结论不一致的问题。

我想说，提高诊断能力依靠的是大量阅片，勤于随访，常查文献，而不是依靠描来画去，闭门造车。临床医生需要的报告是简明扼要的指示牌，而不是事无巨细的流水账。

有道理。。